Protocollo
	Bollo
	Comune di Casalgrande - RE
Settore attività produttive 
Servizio COMMERCIO - SUAP 
Piazza Martiri della libertà n. 1 
42013   CASALGRANDE     RE 	

Richiesta rilascio patente per l’abilitazione all’impiego dei gas tossici 
da presentare: entro il 30 marzo per la sessione primaverile 
Io (nome e cognome) ______________________________________________________________ 
nato/a a _________________________________________ prov. _________ il _______________ 
codice fiscale __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  
residente a ___________________________ in via ______________________________________ 
CAP ____________ civico n. ____ telefono ____________________ cellulare n. _______________ 
Chiedo

il rilascio dell’abilitazione (patente) alle operazioni relative all’impiego dei seguenti gas tossici:
1.	__________________________________________________________________________ 
2.	__________________________________________________________________________ 
e pertanto chiedo di essere ammesso/a a sostenere gli esami davanti alla Commissione esaminatrice per il conseguimento del certificato di idoneità per l’abilitazione alle operazioni relative all’impiego dei gas tossici su elencati, ai sensi dell’art. 27 R.D. n. 147/1927.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali e della decadenza dai benefici conseguiti nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,
dichiaro
1.	di essere cittadino italiano (diversamente indicare la cittadinanza) ________________________ 
2.	di non aver mai riportato condanne penali oppure
di aver riportato le seguenti condanne penali con sentenza passata in giudicato:________________ 
________________________________________________________________________________ 
3.	che nei miei confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.Lgs 159/2011 (antimafia)
4.	di essere in possesso del seguente titolo di studio _____________________________________ 
rilasciato dall’Istituto _________________________ con sede in ____________________________ 
via ___________________________________n._______ in data ___________________________ 
e di avere pertanto assolto la scuola dell’obbligo.
Dichiaro che qualsiasi comunicazione relativa al presente procedimento potrà essere inviata, oltre che all’indirizzo di residenza, anche ai seguenti recapiti
fax numero ________________________ indirizzo mail ___________________________________
indirizzo di PEC (posta elettronica certificata)____________________________________________
recapito diverso da quello di residenza _________________________________________________ 
Elenco allegati:
[ _ ] n. 2 foto formato tessera di data recente, di cui una autenticata (ufficio anagrafe);
[ _ ] fotocopia di un documento di identità o di riconoscimento in corso di validità;

[ _ ] in caso di titolo straniero: copia del titolo e l’originale della traduzione in lingua italiana, certificata conforme al testo straniero dall’autorità diplomatica o consolare italiana competente per territorio ovvero dall’autorità diplomatica o consolare del paese ove il titolo è stato conseguito
[ _ ] altro (specificare): ____________________________________________________________.

luogo e data ______________________ 		Firma del dichiarante _______________________ 

Per chiarimenti e informazioni: Servizio SUAP 
aperto martedì e giovedì dalle ore 09.00 alle ore 13:00; lunedì, mercoledì e venerdì solo su appuntamento.
Tel. 0522 998556 - 0522998575 - e-mail: commercio@comune.casalgrande.re.it
Responsabile settore: Arch. Salvatore D'Amico

La richiesta dovrà essere presentata tramite raccomandata o direttamente cartaceo all’ufficio protocollo del comune di Casalgrande, o mezzo pec: casalgrande@cert.provincia.re.it	
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Tali dati verranno trattati per finalità di rilevante interesse pubblico (ai sensi dell'art. 73 comma 2 lett.b del Codice Privacy) connesse e strumentali esclusivamente alla richiesta rilascio patente per l’abilitazione all’impiego dei gas tossici utilizzando strumenti idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza. I dati  potranno essere trattati anche utilizzando strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi secondo le procedure previste dal Documento Programmatico della Sicurezza in vigore nell’ente.
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